重癥胸外傷患者的呼吸管理與臨床處置

　　由于胸部是呼吸、循環重要器官所在部位，胸膜腔負壓又是維持呼吸循環生理功能的重要條件，胸部外傷后將導致呼吸、循環功能紊亂，其傷情危急而復雜，要先做急救處理，待呼吸、循環相對穩定后，再做檢查和診斷，最后選擇正確的治療方案。

　　1呼吸管理

　　1.1及時了解受傷原因評估受傷程度：預檢護士接診后，立即檢查兩側胸部有無肋骨骨折，呼吸運動是否對稱，有無反常呼吸，聽診呼吸音是否對稱，有無濕羅音等。觀察呼吸頻率，有無導致呼吸困難情況。

　　1.2低氧血癥的處理：36例均采用脈搏血氧飽和度(SPO2)持續監測，34例發現SPO2<0.90，即行鼻導管吸氧，氧流量3~5 L/min，25例吸氧狀態下SPO2仍<0.90，即作血氣分析，同時有15例面罩加壓給氧，氧流量12~15 L/min，10例緊急氣管內插管輔助呼吸。經以上處理，缺氧癥狀得到改善，血氣分析指標明顯好轉，SPO2持續在0.90以上。

　　1.3使用呼吸機的管理：吸氧狀態下，SPO2<0.85，動脈血氧分壓(PaO2)<8 kPa，應考慮使用呼吸機，避免低氧血癥引起全身性損害。

　　1.4建立人工氣道：使用呼吸機的前提是建立人工氣道，最好選用經鼻氣管插管，因為胸外傷病人絕大多數神志清醒，經鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔護理及易于呼吸機聯接等優點[2]。本組10例使用機械通氣中有7例經鼻氣管插管，3例經口腔氣管插管。有血氣胸者，使用呼吸機前做好胸腔閉式引流。

　　1.5選擇通氣方式及呼吸參數：嚴重胸外傷機械通氣方式，開始一般選用控制呼吸(CONTROL)，逐步過渡到輔助控制呼吸(ASIST CONTROL)，病人自主呼吸明顯改善后考慮脫機時選用同步間歇指令呼吸(SIMV)。呼吸參數根據病人呼吸情況及血氣分析結果進行調節。

　　1.6呼吸末正壓呼吸(PEEP)的使用：使用PEEP的目的是使已經萎縮的肺泡膨脹，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧。PEEP對循環系統有較大的影響，可以使回心血量減少，主要表現為心排血量降低和血壓下降[3]。因此，在應用PEEP時應嚴密觀察中心靜脈壓、血壓、心率變化。本組8例反常呼吸合并肺挫傷者，使用PEEP時壓力從0.2 kPa開始，逐漸增加，不超過0.5 kPa。使用后未出現明顯血壓下降，且缺氧得以糾正。

　　1.7鎮靜劑的使用和監測：使用呼吸機治療時由于嚴重反常呼吸、低氧血癥及病人呼吸頻率加快等常會產生人機對抗現象導致更嚴重缺氧、肺水腫等。常用嗎啡10 mg靜脈推注，2~4 h重復1次，與安定合用效果更滿意。嗎啡具有鎮靜鎮痛、擴張外周血管、減少回心血量的作用，有利于減輕肺水腫。由于嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，使用時應嚴密監測血壓、心率、心律及各項呼吸參數變化。

　　1.8胸部物理療法：胸部物理療法是保持呼吸道通暢的主要手段。①深呼吸訓練。病人取半臥位，頭及雙膝下各墊一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活動余地，囑病人緩慢深吸氣，吸氣末停滯1~2 s后緩慢呼氣，嘴形微張呈噘嘴狀(又稱噘嘴呼吸)，形成一定的阻力，1/2 h。深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善靜脈血流回心;增加呼吸肌力和控制短促呼吸;刺激肺泡表面活性物質產生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量[2]。②咳嗽訓練。病人取坐位，頭頸部放松，雙肩稍自然內旋，四肢及雙膝放松。囑其深呼吸，吸氣末停滯片刻后用力咳嗽。此時由于腹肌強烈收縮，對抗扁平膈肌，在肺內形成3.3 kPa的壓力對抗關閉的氣道，將會厭和聲門突然打開，氣體沖出，其運動促使分泌物向上運動或被咳出[2]。咳嗽訓練每2 h 1次，可與深呼吸配合進行。每一過程做5次即休息。③體位引流。先聽診肺部或參照X線胸片，了解肺內分泌物積存的部位。取分泌物所在肺葉向上的體位，形成重力引流位。體位引流的時間不少于15 min，5 min保持重力引流位，5 min做胸部震顫，5 min做咳嗽運動，促進分泌物排出。對胸腔閉式引流或肋骨骨折者，治療前用雙手壓住引流傷口處或骨折部位，以減輕疼痛，也可在護理操作前使用鎮痛劑。

　　1.9呼吸道洗滌：應用呼吸機的病人給予加溫濕化及霧化，同時加強吸痰，促進排痰。為避免吸痰時停用呼吸機，我們在呼吸機接頭上安裝1個三通裝置，于呼吸機送氣時插入吸痰管，呼氣時吸引，在吸痰的同時保證氧的供給，防止因吸痰而引起低氧血癥。①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化鈉注射液5~10 ml于病人吸氣時注入氣道，再接氧氣管吹入，使液體盡量進入肺遠端，再進行吸痰，重復2~3次。

　　②深部痰液不能咳出者，用12~14號硅膠導管，自鼻孔緩慢插入至25~28 cm，予以深部吸引。③對于痰液深而粘稠、堵塞氣道引起肺不張者，可用0.9%氯化鈉注射液20~30 ml經纖維支氣管鏡反復灌洗支氣管，直至被堵塞的支氣管、細支氣管內痰液吸盡。本組3例采用深部吸痰法，2例經纖維支氣管鏡吸痰，均取得滿意的效果。但須注意用以上任何一種方法吸痰時均應嚴密監測心率、血壓、脈搏、SPO2。吸痰前后各10 min給高濃度吸氧，使吸氧濃度分數(FiO2)>0.45方可進行。使用呼吸機者吸痰前后3 min給予純氧。

　　2臨床處置

　　2.1合并有血氣胸肺壓縮的病人早期行有效的胸腔閉式引流術。胸腔閉式引流除解除肺壓縮，改善通氣和換氣功能外，還同時觀察漏氣和出血量，如果閉式引流術后仍有持續大量漏氣，病人呼吸困難未見好轉，持續低氧血癥，要及時開胸或胸腔鏡探查修補肺破口促使肺膨脹，改善呼吸功能。

　　2.2合理的固定連枷胸壁。小范圍胸壁軟化加壓包扎可防止反常呼吸及縱隔擺動而改善呼吸循環功能。大范圍胸壁軟化加壓包扎，雖然可防止反常呼吸及縱隔擺動，但是限制呼吸運動使通氣量大大減少，不利于病人呼吸要求。故早期采取有效的肋骨固定。本組病例用巾鉗牽引固定肋骨，因為方法方便且效果良好，對骨折復位及肺膨脹效果好，但不利于病人活動[1]。連枷胸的合理固定可以改善病人的呼吸循環功能。

　　2.3及時有效糾正休克，保證晶體與膠體的適當比例，防止在休克中出現肺水腫。

　　2.4疼痛會使病人限制呼吸運動及良好的咳嗽咳痰功能，防止肺不張。故有效的鎮痛治療，可以維持有效的呼吸及良好的咳嗽功能，防止肺內液體淤積及肺間質水腫，對改善通氣/血流比值起重要作用。

　　2.5保持呼吸道通暢。嚴重胸外傷病人呼吸道內有大量分泌物，需要及時排除，經鼻或口吸痰刺激性大，病人難以忍受，可導致缺氧及心律失常。如有條件早期氣管切開造口術，便于呼吸道管理，利于排除呼吸道分泌物而改善通氣。

　　2.6肺挫傷后極容易合并感染，加重肺功能不全，一旦感染比較難控制，故早期用廣譜抗生素預防感染，同時用腎上腺素皮質激素改善肺微循環，穩定細胞膜及溶酶體膜，減少肺泡損傷，降低滲透性，減少肺水腫，增加肺挫傷的吸收，利于肺挫傷修復。

　　3討論

　　胸部嚴重創傷時由于胸廓支架諸骨錯位，不但可直接損傷胸內臟器，而且由于胸廓運動對稱性和協調性被破壞，出現浮動胸壁(連枷胸)和反常呼吸，血氣胸，肺被壓縮改變胸腔負壓，縱隔移位和擺動導致通氣和換氣功能障礙，影響回心血量引起低心排量。如果不及時采取有效措施最終可導致急性呼吸循環衰竭死亡。